Introduzione

Tra le affezioni psichiatriche e psicologiche tipiche della nostra epoca i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione hanno assunto un sempre maggior rilievo clinico e sociale. Dal secondo dopoguerra ad oggi la loro incidenza è infatti notevolmente aumentata assumendo la dimensione di una vera e propria epidemia sociale. Si tratta di malattie gravi e complesse in cui il disagio profondo si manifesta attraverso un rapporto alterato con il cibo e con il proprio corpo, dove il valore personale finisce per essere misurato quasi esclusivamente in chilogrammi. Le persone che ne sono affette vedono compromesse le loro condizioni fisiche, le loro risorse e abilità comportamentali, cognitive, relazionali e la loro capacità di sperimentare ed esprimere le emozioni. Un grave Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione riduce notevolmente la qualità della vita e delle relazioni sociali della persona, comportando un restringimento degli interessi al cibo, al peso e ai rituali ad essi collegati.

Caratteristiche di questi disturbi sono:

la loro crescente frequenza nella nostra epoca
la distribuzione quasi esclusiva nella cultura occidentale
la prevalente incidenza nell'ambito dell'età evolutiva
la frequente associazione con una struttura di personalità di tipo borderline
il coinvolgimento ampiamente maggioritario del sesso femminile

Nel corso del tempo si è assistito, ad un abbassamento dell’età di esordio e ad un cambiamento nella sintomatologia: dalla prevalenza di casi di anoressia restrittiva negli anni ’60, si è passati nei decenni successivi, ad una sempre maggiore frequenza di casi di bulimia, spesso associati all’abuso di alcol e droghe, aggressività, gesti auto-lesivi, depressione e tentativi di suicidio. Più recentemente si segnala una sempre maggiore diffusione di Binge Eating Disorder (o disturbo da alimentazione incontrollata) oggi riconosciuto come categoria diagnostica autonoma, in cui sono presenti condotte alimentari compulsive, (abbuffate), ma senza i comportamenti di compenso (vomito autoindotto, uso di lassativi o attività fisica intensa) della Bulimia Nervosa.

I disturbi alimentari presentano la caratteristica di essere egosintonici: la sintomatologia viene percepita dal paziente come la soluzione più vantaggiosa. Nell’anoressia il perdere peso dà un senso di gratificazione e autocontrollo; nella bulimia l’abbuffata seda l’ansia mentre le condotte di eliminazione permettono di agire un controllo.

Pica

La caratteristica fondamentale della Pica è la persistente ingestione di una o più sostanze non nutritive e non commestibili (es. carta, stoffa, sapone, terra, gesso o ghiaccio) per un periodo di almeno 1 mese. Per poter formulare diagnosi, l’ingestione deve essere inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo dell’individuo (età minima suggerita 2 anni) e non deve far parte di una pratica culturalmente sancita o socialmente normale. Comune nei bambini, può causare gravi complicazioni come carenze nutrizionali, avvelenamenti (ad esempio da piombo), blocchi intestinali o infestazioni parassitarie.

Spesso si associa a disabilità intellettiva, disturbo dello spettro autistico, schizofrenia o disturbo ossessivo compulsivo. Può insorgere anche durante la gravidanza o essere legata a specifiche carenze di minerali (come ferro o zinco).

Il trattamento prevede un intervento nutrizionale mirato a correggere le carenze sottostanti e tecniche comportamentali volte a scoraggiare l’ingestione di sostanze non idonee e a rinforzare il consumo di cibo reale.

Disturbo da ruminazione

E’ un disturbo alimentare caratterizzato da rigurgito involontario e ripetuto di cibo, che si protrae per almeno 1 mese. Il cibo, spesso parzialmente digerito, risale in bocca solitamente 15-30 minuti dopo i pasti, senza che vi sia nausea, conati involontari o disgusto. Il rigurgito è spesso associato a contrazioni addominali, e, una volta risalito, viene rimasticato, ingoiato o sputato. Per formulare diagnosi si devono escludere patologie gastrointestinali (come reflusso gastroesofageo o stenosi pilorica) e il comportamento non deve manifestarsi esclusivamente durante il decorso di

Anoressia, Bulimia, BED o ARFID. Il disturbo può colpire persone di ogni età ed è spesso osservato in individui con disabilità intellettiva o disturbi d’ansia.

La ruminazione può causare malnutrizione, perdita di peso, alitosi e danni allo smalto dentale; inoltre Il soggetto può provare vergogna e tentare di nascondere il comportamento, compromettendo la propria vita sociale.

Il trattamento si basa su tecniche comportamentali come la respirazione diaframmatica, che insegna a rilassare i muscoli addominali dopo il pasto per prevenire fisicamente il rigurgito, associata a interventi psicologici volti a gestire lo stress l’ansia sottostanti.

Disturbo evitante restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)

Il termine “disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo” è stato introdotto per la prima volta nel 2013 nel DSM 5 tra i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione. Prima di allora, sebbene non esistesse come diagnosi autonoma, le difficoltà alimentari a cui si riferisce venivano denominate in vari modi come ad esempio disturbo selettivo dell’alimentazione, avversione sensoriale al cibo, fobia alimentare...

L'ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) si manifesta più comunemente nell’infanzia e nell’adolescenza, ma può persistere o esordire in età adulta. E’ caratterizzato da un'assunzione limitata o dall’evitamento del cibo, che può provocare una significativa perdita di peso e carenze nutrizionali pericolose per la salute oltre a compromettere pesantemente il funzionamento sociale.

Si differenzia dai classici disturbi alimentari poiché la restrizione non è motivata dal desiderio di dimagrire o da una distorsione dell’immagine corporea, ma da una mancanza di interesse verso il cibo o da una forte avversione sensoriale.

Secondo il DSM 5-TR la diagnosi si basa sulla persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali, comportando almeno una delle seguenti conseguenze:

Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale previsto nei bambini);
Significativo deficit nutrizionale (ad esempio anemia o carenze vitaminiche);
Dipendenza dall’alimentazione parenterale (sondino) o da integratori orali;
Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale (ad es. impossibilità di mangiare con gli altri).

L’ ARFID si presenta solitamente in tre forme che possono anche sovrapporsi per cui i pazienti rientrano in una o più delle seguenti categorie di evitamento:

Mancanza di interesse. Il soggetto ha scarso appetito, si dimentica di mangiare o si sazia molto velocemente;
Evitamento sensoriale. Il rifiuto è legato alle caratteristiche sensoriali degli alimenti (odore, colore, consistenza, sapore o temperatura) per cui spesso la dieta si riduce a pochissimi alimenti "sicuri";
Preoccupazione per le conseguenze negative come timore di soffocamento, vomito o dolore addominale.

L’ARFID di distingue dall’Anoressia per l’assenza di dismorfofobia (il paziente non è preoccupato della propria forma fisica o del peso) e per l’eziologia: mentre l'anoressia insorge

spesso in adolescenza in risposta a conflitti evolutivi, l'ARFID esordisce frequentemente nella primissima infanzia.

Le cause non sono ancora pienamente comprese, ma gli studi suggeriscono una possibile componente ereditaria. Tuttavia il disturbo può insorgere anche a seguito di un evento traumatico legato all’alimentazione: episodi di soffocamento, vomito violento o procedure mediche invasive possono innescare una risposta di paura condizionata (fobia del cibo). Il trauma crea un’associazione mentale tra l’atto di mangiare e la percezione di un pericolo potenzialmente mortale, portando all’evitamento sistematico.

L’ARFID si manifesta spesso in associazione con altre condizioni. Gli studi riportano una forte correlazione con lo spettro autistico (ASD) e l’ADHD a causa delle rigidità comportamentali e delle peculiarità sensoriali tipiche di queste condizioni. Anche livelli elevati di ansia o problemi medici precoci come il reflusso gastroesofageo o le allergie alimentari, possono rendere il pasto un’esperienza dolorosa, favorendo l'insorgenza del disturbo.

Il trattamento d'elezione segue l'approccio Cognitivo-Comportamentale specifico denominato CBT-AR (Terapia Cognitivo Comportamentale per il Disturbo evitante restrittivo dell’Assunzione di cibo), che mira a normalizzare lo stato nutrizionale e il peso attraverso la riduzione dell'ansia legata alle conseguenze negative del mangiare e l’aumento graduale della varietà dei cibi accettati mediante l'esposizione sistematica agli stimoli sensoriali temuti.

Anoressia nervosa

L’Anoressia nervosa è caratterizzata da limitazioni dietetiche autoimposte che causano malnutrizione fino a determinare condizioni gravi e potenzialmente fatali. In base al DSM5-TR i criteri diagnostici sono:

restrizione dell’assunzione calorica che porta a un peso corporeo significativamente basso in relazione all’età, al sesso, alla traiettoria di sviluppo e alla salute fisica
Intensa paura di aumentare dipeso o di diventare grassi, oppure un comportamento

persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche quando si è sottopeso

Alterazione della percezione del proprio peso o della forma del corpo, o eccessiva influenza di questi sui livelli di autostima, o persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Nota: rispetto alle versioni precedenti il criterio dell’amenorrea, cioè assenza di ciclo mestruale, è stato rimosso per consentire la diagnosi anche in maschi, bambine e donne che utilizzano contraccettivi.

Attualmente, in base alla presenza o meno di regolari abbuffate o di condotte di eliminazione, si riconoscono due specificatori di sottotipo:

• Tipo con con Restrizioni (AN-R): la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta , il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva. Negli ultimi 3 mesi l’individuo non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Tipo con Abbuffate e Condotte di Eliminazione (AN-BP): sono presenti episodi ricorrenti di abbuffate e Condotte di Eliminazione (come vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici, o enteroclismi) durante l’ultimo trimestre

Il DSM5-TR utilizza inoltre ulteriori specificatori per indicare:

Lo stato di remissione parziale o completa
Il livello di gravità attuale: basato sull’indice di massa corporea ((IMC/BMI) per gli adulti (Lieve > 17; Moderato 16-16,99; Grave 15-15,99; Estremo <15).

Nelle persone affette da Anoressia nervosa, quando c’è un marcato sottopeso, si osservano spesso una serie di manifestazioni : umore depresso, ritiro sociale, irritabilità e insonnia. Emergono inoltre sintomi ossessivo-compulsivi legati al cibo come la polarizzazione ideativa sul cibo con collezione di ricette, accumulo di cibarie e complessi rituali alimentari: mangiare molto lentamente, sminuzzare i cibi, usare posate piccole, conteggiare ossessivamente le calorie, nascondere il cibo, usare spezie ed aromi in quantità eccessive, bere quantità eccessive di liquidi o non bere, assumere sempre gli stessi cibi, controllare cosa e quanto mangiano i commensali.

Questi comportamenti si accompagnano ad una marcata rigidità mentale e a un estremo bisogno di controllo sull’ambiente circostante.

Una chiave di lettura fondamentale per comprendere l’origine dell’anoressia ci è offerta da Hilde Bruch, la quale ha evidenziato come dietro la restrizione alimentare si nascondano spesso profondi sentimenti di inadeguatezza e la sensazione di non riuscire a determinare il proprio destino. Tale percezione affonda spesso le radici in un contesto familiare che pur valorizzando il successo e l’eccellenza, tende inconsapevolmente a impedire le manifestazioni di autonomia.

In questo scenario, l’adolescenza diventa un passaggio critico: la ragazza si ritrova impreparata ad affrontare le sfide evolutive tipiche di questa età che richiede una maggiore indipendenza ed autonomia di scelta.

Non è un caso che il meccanismo patologico della dieta venga spesso innescato proprio da quelle esperienze che mettono alla prova il senso di efficacia personale: la fine di un’amicizia, un lutto, l’allontanamento da casa o le prime relazioni sentimentali. Anche la sessualità gioca un ruolo rilevante in quanto per molte ragazze, esperienze sessuali indesiderate o

problematiche possono generare una crisi di insicurezza tale da trovare nel controllo ossessivo del corpo l’unica, seppur tragica via di scampo.

Bulimia Nervosa

La bulimia nervosa è è un disturbo caratterizzato da un ciclo ripetitivo di abbuffate e condotte compensatorie. In base al DSM-5-TR, i criteri diagnostici aggiornati sono:

Abbuffate ricorrenti. Una abbuffata è caratterizzata dal mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili, con la sensazione di perdere il controllo (non riuscire a smettere o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
Condotte compensatorie ricorrenti ed inappropriate per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

Il manuale introduce specificatori di gravità basati sulla frequenza settimanale degli episodi compensatori: Lieve (1-3 episodi), Moderato (4-7), Grave (8-13) ed estremo (14 o più).

Chi soffre di bulimia generalmente mantiene un peso corporeo nella norma o è in una condizione di lieve sovrappeso per cui la persona può nascondere il disturbo anche per anni. Tuttavia dietro questa apparente normalità si cela un vissuto di profondo tormento: l’abbuffata serve a sedare l’ansia, il senso di vuoto o la rabbia che la persona non sa gestire in altro modo.

Il momentaneo sollievo che si ottiene con l’abbuffata è presto seguito da un violento senso di colpa e disgusto verso se stessi; Il vomito che spesso segue l’abbuffata rappresenta il disperato tentativo di annullare l’errore e ripristinare un senso di controllo che però, resta solo illusorio.

Si determina così un circolo vizioso che porta a una “doppia vita”: una normalità sociale e una realtà privata fatta di solitudine e segretezza. Questa instabilità emotiva si riflette spesso in altri ambiti della vita manifestandosi attraverso difficoltà nelle relazioni interpersonali, scoppi di rabbia e una spiccata impulsività che può sfociare in comportamenti autolesionistici o abuso di sostanze. Il desiderio di controllare la fame ed il peso corporeo si scontra con l’impulso irrefrenabile di assumere cibo alimentando un crescendo d’ansia e agitazione a cui si aggiungono le pesanti conseguenze fisiche del disturbo come nausea e dolori addominali.

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder - BED)

Il BED, recentemente diventato categoria diagnostica autonoma, rappresenta oggi il disturbo alimentare più diffuso. E’ più frequente nelle donne, ma registra un'importante presenza anche nella popolazione maschile con un rapporto maschi/femmine di circa 2:3.

Nel DSM5-TR i criteri diagnostici sono:

ricorrenti episodi di abbuffate caratterizzate dal mangiare grandi quantità di cibo con la sensazione di perdere il controllo;
le abbuffate si associano ad almeno tre dei seguenti sintomi: mangiare molto più rapidamente del normale; mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non si è affamati; mangiare in solitudine per la vergogna; provare disgusto verso di sé, depressione e senso di colpa dopo ogni episodio.
Le abbuffate compulsive avvengono in media, almeno una volta la settimana per 3 mesi.
Assenza di condotte compensatorie: a differenza della Bulimia, non sono presenti vomito autoindotto, uso di lassativi, digiuni riparatori o esercizio fisico eccessivo.

Le abbuffate nel BED tendono a essere meno delimitate nel temporispetto a quelle della Bulimia Nervosa: è spesso difficile stabilirne un inizio e una fine, poiché possono protarsi per l’intera giornata, ma con un ritmo più lento e meno vorace. Nonostante la modalità sia differente, la quantità di cibo assunta è notevole e la perdita di controllo genera profondi sentimenti di colpa e di vergogna. I soggetti affetti dal Disturbo da Alimentazione Incontrollata, non adottano comportamenti di compenso e non attribuiscono un valore estremo alla magrezza, ma vivono un profondo disagio per la propria condizione che spesso sfocia nell’obesità.

Il Binge Eating Disorder che nel passato era una diagnosi tipica della fascia dei 30-40 anni, oggi colpisce trasversalmente tutte le età e tutte le classi sociali con una leggera preponderanza percentuale nel livello socioeconomico più basso.

Altro diturbo della nutrizione o dell’Alimentazione Specificato (OSFED)

Quella che nel DSM-IV veniva definita come categoria "Non Altrimenti Specificata" (NAS), oggi nel DSM-5-TR rientra prevalentemente nella classe OSFED (Other Specified Feeding or Eating Disorder). Questa include quadri clinici che, pur causando un disagio significativo, non soddisfano

tutti i criteri per la diagnosi di Anoressia, Bulimia o Binge eating. Il clinico utilizza questa categoria specificando la ragione per cui non sono soddisfatti i criteri pieni. Alcuni esempi includono:

- Anoressia Nervosa Atipica. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa sono soddisfatti, ma il peso, nonostante la significativa perdita, rimane all’interno o al di sopra dell’intervallo di normalità.

Bulimia Nervosa/Binge eating (a bassa frequenza). I criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, ma le abbuffate e le condotte compensatorie avvengono mediamente meno di una volta a settimana e/o per meno di 3 mesi.
Disturbo da Condotta di Eliminazione. Il soggetto si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie (vomito o lassativi) dopo aver ingerito piccole quantità di cibo.
Sindrome da Alimentazione Notturna (Night Eating Syndrome). Episodi ricorrenti di alimentazione eccessiva durante la notte, dopo il risveglio dal sonno o dopo il pasto serale accompagnati da scarso appetito durante il giorno. Le persone con questa patologia riferiscono di non riuscire a riaddormentarsi senza aver mangiato. Inoltre sono consapevoli di questi episodi e li ricordano
Chewing and Spitting. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa grandi quantità di cibo senza deglutire.

Disturbo della Nutrizione o dell'Alimentazione Non Specificato (UFED)

La nomenclatura UFED viene utilizzata per definire situazioni in cui sono presenti i sintomi caratteristici di un disturbo alimentare, ma non viene specificata la ragione per cui non rientra in una diagnosi specifica ad esempio perché non ci sono le informazioni sufficienti per una diagnosi più precisa (come potrebbe capitare in Pronto Soccorso).

È importante sottolineare che OSFED e UFED non rappresentano disturbi “minori”, ma diagnosi clinicamente rilevanti, associate a elevati livelli di sofferenza, rischio medico e compromissione del funzionamento come i disturbi alimentari più conosciuti. Nel DSM-5-TR, queste categorie sono mantenute proprio per riconoscere quadri clinici significativi che necessitano di intervento, anche quando non rientrano rigidamente nei criteri diagnostici dei disturbi maggiori.

Le cause dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Gli studiosi sono concordi nel riconoscere l’eziologia multifattoriale di tali disturbi, sottolineando l’importanza delle componenti sociali e culturali. I disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione sono equamente diffusi nei paesi industrializzati, mentre nelle nazioni in via di sviluppo questi quadri clinici compaiono man mano che aumentano le disponibilità alimentari e si diffondono modelli estetici occidentali. Tra i fattori socioculturali, un posto di primo piano è occupato dalla sovrabbondanza di cibo e dall’ideale estetico di bellezza incarnato da un corpo magro e super

efficiente. La disponibilità alimentare eccessiva ha spostato l’attenzione dal bisogno primario di sfamarsi al “come quando e cosa mangiare”. E’ caratteristica dei paesi industrializzati l’esaltazione della magrezza come espressione di attrazione e di prestigio sociale; tuttavia paradossalmente, negli ultimi trent’anni si è assistito ad un progressivo aumento del peso medio della popolazione giovanile. Questo ha creato uno scarto sempre maggiore tra l’aspetto fisico reale e quello ideale, portando alcuni autori a coniare il termine di “insoddisfazione corporea normativa” per descrivere quanto sia ormai comune, nelle società occidentali, sentirsi inadeguati rispetto al proprio corpo.

Un altro fattore determinante è l’avvento della tecnologia dell’informazione. Dagli anni sessanta ad oggi, lo sviluppo dei mezzi di comunicazione di massa e dei social media ha favorito nuove forme di costruzione dell’identità personale, in cui il corpo diventa il luogo elettivo di comunicazione del proprio status e dei propri valori. L’individuo cerca fuori di sé i modelli a cui ispirarsi, adattandosi a immagini condivise per ottenere riconoscimento. L’esteriorità finisce così per orientare l’educazione, le relazioni interpersonali e persino la definizione degli stati emotivi interni.

L’eccessiva attenzione all’estetica e la comparazione costante con modelli idealizzati generano una profonda insoddisfazione per la forma fisica. Queste pressioni socioculturali hanno un impatto critico in adolescenza, fase in cui il corpo è al centro di profonde trasformazioni fisiche, endocrinologiche e psicologiche. Il sesso femminile risulta particolarmente sensibile alla pressione verso la magrezza, nel tentativo di ottenere accettazione sociale e popolarità.

I dati epidemiologici confermano una maggiore prevalenza nel sesso femminile, con un rapporto maschi/femmine di 1:10 per l’anoressia nervosa e 1:20 per la bulimia nervosa, sebbene si registri un recente aumento dell’incidenza maschile.

In conclusione, nonostante il peso dei fattori socio culturali, il rifiuto o il consumo eccessivo di cibo sono sintomi di un disagio che affonda le radici nell’esperienza personale: la pressione sociale agisce dunque come un catalizzatore su individui già predisposti. Nella letteratura clinica si distinguono infatti: fattori predisponenti responsabili di una maggiore suscettibilità individuale (genetica, tratti di personalità, ambiente familiare), sui quali agiscono fattori precipitanti cioè eventi o situazioni che determinano l’esordio del disturbo e fattori di mantenimento ossia meccanismi fisiologici e psicologici che, una volta iniziato il disturbo, ne assicurano la persistenza nel tempo.

Per quanto riguarda i fattori predisponenti, accanto ad una predisposizione genetica, nello sviluppo dei disturbi alimentari è fondamentale la presenza di fattori ambientali, come l’influenza

dei mass-media e le pressioni del gruppo dei coetanei, e di fattori di rischio personali, familiari e culturali. Tra i fattori individuali figurano il genere (femminile), l’età (adolescenza, prima giovinezza) e una storia pregressa di soprappeso e diete dimagranti. Sul piano psicologico si riscontrano con frequenza caratteristiche quali: bassa autostima, senso di impotenza, inefficacia e perfezionismo clinico; alessitimia (incapacità di riconoscere le proprie emozioni) e tendenza alla somatizzazione ; tendenza al compiacimento e all’ uniformarsi alle richieste esterne; difficoltà nel processo di separazione-individuazione, rifiuto della sessualità e fissazione a forme infantili di dipendenza; ansia, problemi nel controllo degli impulsi e abuso di sostanze; distorsione dell’immagine corporea e un rapporto disfunzionale con il cibo appreso nell’infanzia. Prima della manifestazione della malattia, sono spesso riferiti tratti ossessivi, sintomi ansiosi o depressivi.

Nella Bulimia Nervosa in particolare si osservano frequentemente tratti di personalità di tipo borderline caratterizzati da bassa tolleranza alla frustrazione, scarso controllo degli impulsi e instabilità affettiva. Tra i fattori familiari individuati, l’insoddisfazione per il proprio aspetto fisico in uno dei genitori è risultato spesso associato ad un atteggiamento analogo nelle figlie. E’ stato osservato che l’anoressia è più frequente fra le sorelle e le madri di soggetti che ne soffrono rispetto alla popolazione generale.

Si evidenzia inoltre, in molti casi, la presenza di atteggiamenti ipercritici e dinamiche ossessive all’interno del nucleo familiare di ragazze anoressiche.

I fattori precipitanti sono eventi o situazioni che si verificano solitamente nell’anno precedente l’esordio e che agiscono attivando lo schema di autovalutazione disfunzionale. Potenziali fattori precipitanti possono essere: cambiamenti significativi come traslochi o cambio di città; eventi traumatici come ad esempio una malattia importante, abuso fisico o sessuale, lutto; transizioni relazionali, inizio o fine di una storia sentimentale, gravidanza; esperienze di fallimento scolastico o lavorativo oppure impegni eccessivamente stressanti; commenti critici diretti su alimentazione, peso o forme corporee.

Mentre i fattori scatenanti possono variare, i fattori di mantenimento sono processi che tendono a “intrappolare” la persona nel disturbo, rendendolo cronico.

In linea con il modello transdiagnostico elaborato da Christopher Fairburn il nucleo psicopatologico comune della maggior parte dei disturbi alimentari (con l’eccezione di ARFID, Pica e Ruminazione) è l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione. Mentre le persone valutano se stesse in base alle prestazioni in vari ambiti di vita (lavoro, relazioni, sport), chi soffre di un disturbo alimentare giudica il proprio valore quasi esclusivamente in termini di peso, forma fisica e capacità di controllare l’alimentazione. Questo schema di autovalutazione disfunzionale alimenta una serie di circoli viziosi (fattori di

mantenimento specifici) e determina la maggior parte delle caratteristiche cliniche dei vari disturbi alimentari, quali l’estrema preoccupazione per il peso e le forme corporee, la dieta ferrea, il vomito autoindotto, l’esercizio fisico eccessivo, il controllo continuo del corpo (body checking) , gli evitamenti dell’esposizione del corpo. I pensieri e le preoccupazioni su alimentazione peso e forme corporee mantengono continuamente attivato lo schema di autovalutazione disfunzionale, che a sua volta alimenta preoccupazioni su alimentazione peso, e forme corporee dando vita ad un ennesimo circolo vizioso.

I principali fattori di mantenimento specifici individuati sono:

rinforzi positivi e negativi. Il senso di trionfo per il dimagrimento o l’evitamento delle responsabilità adulte tipiche dell’adolescenza.
La dieta ferrea e l’esercizio fisico eccessivo aumentano le preoccupazioni nei confronti dell’alimentazione e favoriscono la comparsa di abbuffate.
la sindrome da digiuno causa alterazioni fisiche e psicologiche (apatia, isolamento, ossessione per il cibo) che peggiorano il quadro clinico. L’intensa fame è vissuta come una minaccia al controllo alimentare mentre il precoce senso di sazietà può essere vissuto come un fallimento dell’autocontrollo, per cui l’individuo restringe ancora di più l’alimentazione.
Le abbuffate intensificano la paura di ingrassare e aumentano la preoccupazione per il peso e le forme corporee, con la conseguenza che l’individuo restringe ulteriormente la dieta o utilizza comportamenti di compenso che riducono il senso di autocontrollo e intensificano la paura di ingrassare.
Il body checking l’evitamento dell’esposizione del corpo mantengono costantemente attiva l’attenzione sulla forma fisica, alterando la percezione corporea e mantenendo attivo lo schema di valutazione disfunzionale

Lo psichiatra Riccardo Dalle Grave individua alcuni fattori di mantenimento aggiuntivi che se presenti, interagiscono con quelli specifici ostacolando la guarigione: il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare, l’intolleranza alle emozioni ed i problemi interpersonali.

Il perfezionismo clinico si concretizza nella ricerca di standard elevatissimi e rigidi, dove ogni minimo scostamento dall’ideale viene percepito come un fallimento totale. Questo si riflette in diete ferree e regole alimentari punitive
La Bassa autosima nucleare è costituita da una percezione di sé profondamente negativa e incondizionata, che spinge il soggetto a cercare nel controllo del corpo un senso di efficacia e valore personale che non sente di avere altrove.

- L’intolleranza alle emozioni dovuta all’incapacità di gestire i propri stati emotivi che porta all’uso del cibo (o del digiuno) come meccanismo di coping per “anestetizzarsi”.

Le difficoltà interpersonali legate a conflitti familiari o sociali agiscono da trigger per

l’aumento del controllo alimentare o per le abbuffate compensatorie.

Trattamento

La Terapia Cognitivo Comportamentale è considerata il trattamento d’elezione e risulta particolarmente efficace nella cura dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione. Nello specifico, la CBT-E (Cognitive Behavioral Therapy Enhanced o Terapia Cognitivo Comportamentale Potenziata) rappresenta la psicoterapia evidence-based di prima scelta per il trattamento di Anoressia, Bulimia e Binge eating sia negli adulti che negli adolescenti. Il modello CBT-E costituisce l’applicazione clinica della teoria transdiagnostica di Fairburn, (di cui Riccardo Dalle Grave è il massimo esperto italiano), la quale identifica il nucleo psicopatologico centrale dei disturbi del’alimentazione nella tendenza a valutare il proprio valore personale quasi esclusivamente in base al peso, alla forma del corpo e al loro controllo.

La terapia mira a modificare i pensieri e i comportamenti derivanti da questo schema di autovalutazione disfunzionale che mantengono attivo il disturbo. Gli obiettivi principali del percorso includono: il riconoscimento e l’espressione delle emozioni; lo sviluppo di abilità di problem solving, il miglioramento dell’immagine corporea e dei rapporti interpersonali attraverso lo sviluppo di abilità comunicative; l’incremento dell’autostima e la ristrutturazione delle convinzioni disfunzionali alla base della patologia. Nella fase avanzata, il protocollo affronta i fattori di mantenimento aggiuntivi ( perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni, problemi interpersonali) con interventi specifici mirati alla ristrutturazione delle distorsioni cognitive, come il pensiero dicotomico (tutto o nulla). Infine le sessioni conclusive sono dedicate al consolidamento dei risultati raggiunti e alla prevenzione delle ricadute, fornendo al paziente gli strumenti per gestire in autonomia eventuali momenti di crisi.

Conclusioni

Per concludere, i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non sono riducibili a un semplice problema con il cibo o con la propria immagine corporea; essi rappresentano la manifestazione di un disagio profondo, una strategia di sopravvivenza estrema in cui il corpo diventa l'unico terreno su cui esercitare un controllo. Sebbene i modelli estetici dominanti e la cultura del successo giochino un ruolo cruciale, la complessità di queste patologie nasce dall'intreccio tra vulnerabilità genetica, vissuti familiari e dinamiche emotive personali. Oggi è più che mai necessario individuare precocementeil malessere, superare lo stigma e le resistenze della personaper ricondurla

verso una dimensione in cui il valore di sé non sia più misurato in calorie o chilogrammi, ma nella capacità di abitare il proprio corpo con serenità e di ritrovare la propria voce nel mondo.

Bibliografia Essenziale

American Psychiatric Association (2023). Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quinta Edizione, Text Revision (DSM-5-TR). Edizione Italiana: Raffaello Cortina Editore. (Testo fondamentale per i criteri diagnostici aggiornati).
Dalle Grave, R. (2016). Come vincere i disturbi dell'alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Positive Press. (Manuale di auto-aiuto molto utile come complemento alla terapia).
Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2020). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione basata sulla CBT-E. Positive Press. (Il testo tecnico di riferimento per i clinici in Italia).
Fairburn, C. G. (2010). La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione. Eclipsi. (L'opera fondamentale di Christopher Fairburn che ha introdotto il modello transdiagnostico).
Fairburn, C. G. (2018). Vincere le abbuffate. Come superare il disturbo da binge eating e la bulimia nervosa. Raffaello Cortina Editore. (Testo specifico per BED e Bulimia).
Thomas, J. J., & Eddy, K. T. (2020). La terapia cognitivo-comportamentale per l'ARFID. Edizione Italiana: Positive Press. (Il primo testo clinico specifico per il trattamento del disturbo evitante/restrittivo).